Ін’єкція за $2,2 млн. Як Zolgensma та інші препарати доводять ефективність генної терапії вже сьогодні

Винайти ліки від смертельних хвороб, тим паче зумовлених спадковими аномаліями, вдається не так уже й часто. У 2019 році в США був схвалений препарат Zolgensma для лікування спінальної м’язової атрофії. Це стало проривом у генній терапії.

Тепер на Закарпатті триває збір коштів на укол Zolgensma для Павлика Мотички, який хворіє на спінальну м’язову атрофію. До допомоги долучилися місцеві політики, пара молодят з Ужгорода проводила збір коштів для хлопчика на власному весіллі. В Ужгороді 25 липня створили рекордний «живий ланцюг», а 24 серпня акцію збираються повторити у Мукачеві. Понад 2,2 мільйони доларів – непідйомна сума для однієї родини, але благодійність стала вірусною. Ліки, які дають шанс на одужання Павлику, а також пацієнтам з іншими досі невиліковними недугами, справді інноваційні – але чи виправдано дорогі?

Гени, нейрони і капіталізм

Людина рухається, ковтає і дихає завдяки роботі мотонейронів – нервових клітин, які керують м’язами. Для того, щоб мотонейрони правильно функціонували, необхідний білок SMN (survival motor neuron). За його продукування відповідають гени SMN1 і SMN2. Якщо дитина народжується з дефектним геном SMN1, виникає спінальна м’язова атрофія. Це аутосомно-рецесивне захворювання – щоб воно проявилося у дитини, «зламаний» ген мусить передатися і від батька, і від матері. У батьків Павла Мотички старший син уже помер від СМА. Хворий поступово втрачає мотонейрони і перестає спочатку самостійно рухатися, потім – їсти і дихати. З найпоширенішим і найагресивнішим I типом СМА, який проявляється у немовлячому віці і швидко прогресує, не живуть довше 2 років.

Ліків, які могли не просто сповільнити, але знищити недугу, раніше не було. Бо для повного зцілення потрібно було якось полагодити дефектний ген.  Zolgensma саме це і робить – вводить пацієнту функціональну копію гена SMN1, «запаковану» в аденоасоційований вірус 9 серотипу. Цей вірус сам по собі, як вважається, не є патогенним, а щоб він став ліками, з нього видаляють всю «рідну» генетичну інформацію, лишаючи тільки введений людський ген SMN1. Коли вірусний вектор досягає місця призначення, правильний ген вивільнюється і допомагає мотонейронам належним чином виробляти білок SMN. 

При цьому новий ген не вбудовується у ДНК пацієнта, тільки дозволяє мотонейронам, що залишилися, вижити. Рухливість відновлюється, діти продовжують розвиватися. На момент реєстрації препарату в США пацієнти, які отримали свою дозу на початку 5-річних клінічних досліджень, готувалися йти в дитсадок.

Zolgensma – це один з перших препаратів генної терапії, який з’явився на ринку, і водночас найдорожче одноразове лікування. Потрібна лише одна внутрішньовенна інфузія. Проте оголошення ціни на препарат одразу викликало бурхливу дискусію – скільки ми готові платити за прориви у генній терапії? Швейцарська фармацевтична корпорація Novartis, яка виробляє препарат, стверджує, що продає його навіть за дешевшою ціною, ніж належало б. Пожиттєва терапія альтернативними препаратами, які лише стримують прогрес хвороби, обійшлася б іще дорожче. Щороку 100 безкоштовних доз Zolgensma розігрують… у лотерею. Цьогоріч серед тих, хто отримав ліки таким чином, опинилася дівчинка з Одеси. Тим часом з СМА народжується приблизно одна з 10 000 дітей. Шансів виграти мало. 

Ціна прозріння

Трохи більше ніж за рік до того, як схвалити Zolgensma, у грудні 2017 року, Управління з продовольства і медикаментів США дало зелене світло іншій революційній генній терапії – препарату Luxturna від компанії Spark Therapeutics. Luxturna теж лікує рідкісне генетичне захворювання – дистрофію сітківки через мутацію в гені RPE65. Люди, які її мають, страждають від погіршення зору і зрештою можуть осліпнути. Препарат доставляє здорову копію гену в клітини сітківки, і вони знову починають виробляти білок, необхідний для перетворення світла на електричний імпульс. У якості «транспорту» використовують вже згадуваний аденоасоційований вірус, модифікований з використанням рекомбінованої ДНК.

Вроджені розлади зору здатні виникати через мутації у понад 220 різних генах, проте нова генна терапія націлена конкретно на пацієнтів, які мають дві «неправильні» копії RPE65. На момент схвалення препарату їхню чисельність у Штатах оцінювали в 1-2 тисячі осіб.

Luxturna стала першою генною терапією в США, яку дозволили застосовувати для лікування спадкової хвороби. Проте після оголошення ціни препарату ейфорія зменшилася: 850 тисяч доларів, себто 425 тисяч за ін’єкцію в одне око. 

Проте лікування є теж одноразовим. До пацієнтів повертається ясний зір, вони повідомляють, що знову можуть читати або вперше бачать сніжинки.

Представники фармацевтичної індустрії зазначають, що продукт є феноменально інноваційним, а про генну терапію говорять уже понад 20 років. Роки проб і помилок потрібно якось винагородити. Інша ймовірна причина – фармацевтичним компаніям вигідніше підтримувати хронічно хворих, які постійно приймають ліки. А коли людина позбувається недуги за один раз, та ще й таким передовим методом, то, напевно, має заплатити все, чого недоплатить за ціле життя. 

Нарешті, що рідкісніше захворювання, то меншій кількості людей потрібні ліки, і тим дорожчі вони мають бути, щоб окупитися.

Не панацея, але й не безнадія

Попередні затверджені генні терапії були спрямовані головним чином на лікування раку, але, як і всі досі існуючі способи боротьби з ним, не давали стовідсоткових гарантій. Та ж сама компанія Novartis, яка розробила укол від СМА, раніше випустила на ринок Kymriah – генну терапію для лікування одного з видів лейкемії – В-клітинного гострого лімфобластного лейкозу. Причому ця терапія персоналізована – власні T-клітини пацієнта модифікують, забезпечуючи їх рецепторами, які зв’язуються з антигеном на поверхні ракових клітин. Модифіковані Т-клітини вводять назад у організм хворого, де вони знаходять і вбивають злоякісні клітини. Лікування націлене на тих, кому не допомогли інші методи, або мав два і більше рецидиви лейкемії. Лікування коштує $475 тис., але якщо через місяць воно не дає ефекту, компанія не отримує коштів.

Також у США і ЄС схвалена Yescarta, генна терапія проти неходжкінських лімфом: В-клітинних лімфом та фолікулярної лімфоми. Лікування діє за таким же принципом, як Kymriah. Yescarta розробила американська компанія Gilead Sciences. Ціну встановили на рівні  $373 тисяч. При цьому обидва виробники (і Novartis, і Gilead) попереджають, що терапія може викликати серйозні, потенційно загрозливі для життя ускладнення. Але хвороба у цьому випадку ще небезпечніша.

Нові розробки мають тенденцію до екстремальної дорожнечі, однак з їхнім поширенням і вдосконаленням технологій ціна може знизитися. У 2006 році секвенування геному людини коштувало близько 14 млн доларів, а наприкінці 2015 року цифра впала нижче 1,5 тис. умовних одиниць. 

Щоправда, з ліками складніше – у тих, хто потребує їх сьогодні, немає часу роками чекати, поки ринок встановить доступні ціни або з’являться державні програми. Тому й збираємо цілим світом. Може, і встигнемо.